青木ボートスクール　お申込みフォーム

▼授業は予約制です。お電話もしくはメールにて日程調整の上、授業日程が確定いたします。
▼このフォームの各項目に入力し､ご送信ください。
▼確認後に当社からご連絡致します。なお毎週火曜・水曜日は定休日です。

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    希望日
    （定休日　火曜・水曜日以外）
    ※新規免許取得、進級の方のみ入力
    1日目
    2日目
    3日目
    4日目

    ※状況によって変更させて頂く場合がございます。

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    未所有１級２級その他

    操縦免許証又は海技免状の有効期限(例．H20/11/05 お持ちでない方は「1」を入力)(必須)

    操縦免許証(海技免状）の番号　第～号＞13桁の数字（お持ちでない方は「1」を入力)(必須)

    操縦免許証の紛失・き損・訂正・住所変更がある場合はチェックしてください。(※料金別途各￥2000必要です)
    紛失き損訂正住所変更

    ご紹介者様/ご紹介マリーナ様

    備考